Category Archives: Geðheilsa

Marklaus mæling á þunglyndi

Aðalrannsóknarspurningin í Suðurnesjamannarannsókninni 2004, sem ég hef fjallað um í undanförnum  færslum, var hversu vel  þrír mælikvarðar á þunglyndi (spurningalistar) féllu að geðlæknismati sem byggði á greiningarlykli DSM-IV í viðtölum við þunglynda karla (Sigurdsson o.fl., 2013). Í síðustu færslu var gerð grein fyrir mælikvörðunum og bent á hveru óáreiðanlegt plagg DSM-IV er vegna fjárhagslegra tengsla semjenda þess við lyfjafyrirtæki.

Viðtalstækni geðlæknanna byggði á úreltri fyrirmynd

Hálfstaðlaða (semi-structured) viðtalstæknin sem geðlæknarnir tveir í rannsókninni beittu til greina þunglynda Suðurnesjamenn hafði að fyrirmynd rannsókn sem gerð var á Gautaborgarbúum á níræðisaldri, af báðum kynjum, árið 1987, þar sem kannað var algengi geðrænna sjúkdóma skv. greiningarmerkjum DSM-III (Skoog o.fl., 1993). Hálfstaðlaða viðtalstæknin sem Skoog beitti fólst í spurningum í þessari röð: Um sjúkdóma og áföll í lífi sænsku öldunganna og fjölskyldu þeirra, um flogaveiki, hjartaáföll, áfengisneyslu, sögu um geðræna sjúkdóma fyrr á ævinni, elliglöp og geðræna sjúkdóma hjá nánum ættingjum, hugsanir um dauðann og sjálfsvíg, geðræn sjúkdómseinkenni síðustu mánuðina fyrir viðtalið, virkni í kynlífi og svefnmynstur. (Í þessari endursögn er örfáum spurningum sleppt.)

Það er dálítið einkennilegt að hafa viðtalstækni sem byggð var á úreltum geðgreiningarlykli og beitt á mjög ólíkan hóp viðmælenda að fyrirmynd í Suðurnesjamannarannsókninni. Mögulega skýrist það af því að þessi sami Skoog var aðalleiðbeinandi í doktorsverkefni annars geðlæknisins. Raunar voru báðir geðlæknarnir doktorar í geðheilsu gamalmenna, sem og heimilislæknirinn sem vann að Suðurnesjamannarannsókninni, öll útskrifuð frá Gautaborgarháskóla á fárra ára millibili, svo kannski var akkúrat þessi rannsókn á öldungunum í Gautaborg þeim vel kunn.

Af vísindalegri nákvæmni var þátttakendum í rannsókninni á Suðurnesjum fækkað stig af stigi uns eftir voru 38 karlar, s.s. rakið var í færslunni Vísindaleg rannsókn á þunglyndi karla. 14 þeirra dæmdu geðlæknarnir þunglynda (hér eru þessir 2 með óyndi meðtaldir) en 24 þeirra lausa við þunglyndi. Í töflu 1 í greininni sem ég hef verið að fjalla um undanfarið, Saliva cortisol and male depressive syndrome in a community study. The Sudurnesjamenn study (Sigurdsson o.fl., 2013) koma fram upplýsingar sem snerta skor á mælikvörðunum sem notaðir voru o.fl. Samanburður við töflu 2 í sömu grein sýnir hins vegar að upplýsingar skortir um ýmist 1 eða 2 þátttakendur þegar að þessu sama skori kemur (á BDI og GMDS spurningalistunum). Mér finnst óskiljanlegt að þessa sé ekki getið í töflu 1 og er þessi ónákvæmni síst til þess fallin að auka trú á vísindaleg vinnubrögð í ritun greinarinnar. (Það að glutra niður gögnum sem tengjast beint aðalrannsóknarspurningu rannsóknarinnar er svo kapítuli út af fyrir sig.)

Hvernig bar mælikvörðunum saman við álit geðlæknanna byggt á viðtölum?

Í stuttu máli sagt bar niðurstöðum þessa illa saman. Sem dæmi má nefna að að meðalskor óþunglyndra á BDI-kvarðanum var 10.1 (staðalfrávik 7.3) og meðalskor þunglyndra á sama kvarða var 17.3 (staðalfrávik 6.2). 14-19 stig á BDI-II gefa vísbendingar um vægt þunglyndi en ítrekað skal að í Suðurnesjamannarannsókninni var einungis leitað að alvarlegu þunglyndi (og óyndi). Staðalfrávikið er það stórt að meðaltalið segir tæpast hvernig dæmigerðir einstaklingur í hópunum eru. Samanburð á grundvelli meðaltals innan hópa verður því að taka með hæfilegum fyrirvara.

GMDS-kvarða niðurstöðurnar voru í svipuðum dúr og BDI-II niðurstöðurnar en MADRS mældi hins vegar gífurlegan mun á hópunum tveimur. (Í síðustu færslu var fjallað ítarlega um þessa mælikvarða, sjá Vísindaleg huglægni í mælingu þunglyndis.)

Ályktunin sem greinarhöfundar draga af þessu er:

“In the present data, the GMDS and BDI reported false positive cases, given that the semi-structured psychiatric interview is the golden standard, while the MADRS scale was too conservative. These inconsistencies could be explained by the fact that the MADRS is assessed by trained interviewers.”
(Sigurdsson o.fl., 2013, s. 150).

Í stuttu máli sagt telja greinarhöfundar sem sagt að það hafi verið lítið  að marka sjálfsmatskvarðana og kvarðann sem heilbrigðisstarfsmaður fyllti út. Hið eina sem er marktækt til að greina þunglyndi er “hið gullna viðmið”, þ.e. hálfstaðlað viðtal geðlæknis.

 

Hvernig bar lyfjanotkun og sjúkdómsgreiningu saman?

Svo sem kom fram í færslunni Sjö melankólískir Suðurnesjamenn  skilaði mæling kortisóls í munnvatnssýni einungis marktækum niðurstöðum hjá helmingi þunglyndisgreindu karlanna og var skýringin talin sú að hinn helmingurinn tók geðlyf og þunglyndislyf. Í greininni kemur ekki fram hver geðlyfin (psychotropics) voru né hvort þunglyndislyf (antidepressants) voru innifalin í flokknum geðlyf eða talin sem sérstakur flokkur, sem er auðvitað aðfinnsluvert í ritrýndri grein.

Þótt nefnt sé að geðlyfja- og þunglyndislyfjanotkun hafi verið marktækt algengari hjá þeim sem voru greindir talsvert þunglyndir með hið gullna viðmið, geðlæknaviðtölin, að vopni er ekkert gert úr þeirri staðreynd að tæp 17% hinna gersamlega óþunglyndu brúkuðu geðlyf og 12.5% þeirra tóku þunglyndislyf. Leikmaður spyr sig auðvitað af hverju svo hátt hlutfall óþunglyndra karlmanna á Suðurnesjum át þunglyndislyf fyrir áratug en því er s.s. ósvarað.  Mögulega er það vegna þess sem gefið er í skyn, að geðlæknarnir sem tóku þátt í rannsókninni hyggist skrifa sérstaka grein um sínar niðurstöður. Þegar/ef hún birtist verða niðurstöðurnar löngu úreltar því nú er liðinn áratugur frá rannsókninni og margt sem hún byggðist á er ekki lengur brúkað, ályktunum sem dregnar eru um serotónín-búskap og þunglyndi hefur verið varpað fyrir róða o.s.fr. Fyrir svo utan það að þau gögn sem týndust/vantar, svo sem áður var nefnt, draga mjög úr áreiðanleika niðurstaðnanna.

 

Er þunglyndi karla vangreint?

Þessari spurningu er nánast ómögulegt að svara. Ástæðan fyrir því er að hugmyndir geðlækna um hvað sé þunglyndi breytast með hverri nýrri útgáfu DSM. Þær hugmyndir hafa svo margföldunaráhrif meðal annarra heilbrigðistétta og almennings. Nú er svo komið að í sama sjúkdómspakkanum, kölluðum þunglyndi, má finna allt frá fárveikum melankólíusjúklingum sem varla komast fram úr rúminu upp í fólk sem telur sig eiga rétt á meiri hamingju en það telur sér hafa hlotnast í lífinu eða lífsleiðar nöldurskjóður af öðru tagi. Skilgreiningin á “þunglyndi” er orðin svo víð að það er ekkert gagn að henni nema til að ýta undir fordóma.

Þeim sem hafa sérstakan áhuga á að lesa um þá algengu fordóma geðlækna og starfsfólks á geðsviði um að þunglyndi sé miklu algengara meðal kvenna en karla er bent á tvo fyrirlestra eftir Arnþrúði Ingólfsdóttur:

“Við erum með aðeins viðkvæmari heila”. Tengsl hins líffræðilega og sálfélagslega í orðræðu geðlækna (Arnþrúður Ingólfsdóttir, 2010) og Staðreyndir lífsins.“ Orðræða geðlækna um tvöfalt tíðara þunglyndi kvenna (Arnþrúður Ingólfsdóttir og Gloria Wekker, 2010).

Þeim sem hafa almennan áhuga á hvernig svona goðsagnir og fordómar verða til, þ.e. að konum hætti meir til þunglyndis er körlum er bent á færslu mína frá 17. mars 2013, Þjóðsagnir um þunglyndi og konur, og að lesa sér til í aðalheimild hennar sem er vönduð yfirlitsgrein.

Ofangreindar heimildir benda til þess að (raunverulegt) þunglyndi sé álíka algengt meðal karla og kvenna. Mögulegt er að þunglyndi karla sé vangreint en það er þá vegna fordóma geðheilbrigðiskerfisins og trúar starsmanna þess  á þjóðsagnir og goðsagnir í stað vísinda.

 

Þær einu tvær ástæður sem mér detta í hug fyrir birtingu tveggja greina og boðaðri þriðju grein, um þessa Suðurnesjamannarannsókn, sem gerð var fyrir áratug og virðist ekki hafa verið vandað til, s.s. ég hef rakið í þessari og fyrri bloggfærslum, er að einhvern höfundanna vanti punkta til að ljúka námi eða ná framgangi í starfi; Hin ástæðan kann að vera að styðja við markaðssetningu þunglyndislyfja á sviðum sem enn eru illa nýtt, sem eru einkum meðal karla og barna. Eftir því sem betur kemur á daginn að þunglyndislyf nýtast ekkert við þunglyndi (nema í undantekningartilvikum) er auðvitað mikilvægara fyrir lyfjarisana að finna fyrir þau ný not og fiska á nýjum miðum.

 

Heimildir

Arnþrúður Ingólfsdóttir og Gloria Wekker. (2010). Staðreyndir lífsins.“ Orðræða geðlækna um tvöfalt tíðara þunglyndi kvenna. Þjóðarspegillinn. Rannsóknir í félagsvísindum XI. Erindi flutt á ráðstefnu í október 2010. Félagsvísindastofnun Háskóla Íslands, Reykjavík. Ritstjóri: Silja Bára Ómarsdóttir. Krækt er í greinina á Academia.edu en hana má einnig nálgast á rafrænu formi á Skemmunni.

Arnþrúður Ingólfsdóttir. (2010). “Við erum með aðeins viðkvæmari heila”. Tengsl hins líffræðilega og sálfélagslega í orðræðu geðlækna. Fyrirlestur hjá Rannsóknarstofu í kvenna- og kynjafræðum 23.09.’10.  Academia.edu

Sigurdsson, B., Palsson, S. P., Johannsson, M., Olafsdottir, M., & Aevarsson, O. (2013). Saliva cortisol and male depressive syndrome in a community study. The Sudurnesjamenn study. Nordic journal of psychiatry 67(3), s. 145-152.

Skoog, I., Nilsson, L., Landahl, S., & Steen, B. (1993). Mental disorders and the use of psychotropic drugs in an 85-year-old urban population. International Psychogeriatrics5(01), 33-48.

 

Vísindaleg huglægni í greiningu þunglyndis

 

greining_thunglyndis

Enn held ég áfram að velta fyrir mér efni greinar um rannsókn á þunglyndum körlum á Suðurnesjum (Sigurdsson, B. o.fl. 2013), sjá fyrri færslur hér og hér. Í greininni birtist nefnilega í hnotskurn flest sem hefur verið mjög til umræðu á þessari öld um starfsaðferðir geðlækna, einkum þann vægast sagt óstöðuga grunn sem þunglyndisgreiningar þeirra byggja á.

Þessi færsla fjallar einkum um greiningartæki geðlæknanna í rannsókninni. Í framhaldsfærslu verður skoðað hvernig eða hvort þau nýttust til að greina milli þunglyndra og heilbrigðra karla á Suðurnesjum í ársbyrjun 2004.

Hvað átti að rannsaka?

Aðal rannsóknarspurningin í Suðurnesjamannarannsókninni var  hversu vel tveir mælikvarðar á þunglyndi (spurningalistar) féllu að geðlæknismati sem byggði á greiningarlykli DSM-IV í viðtölum við þunglynda karla.

Greiningartæki til að meta þunglyndi

Marga sjúkdóma má greina með nákvæmum líffræðilegum prófum en svo er ekki með þunglyndi. Í þunglyndisgreiningu er það fyrst og síðast huglægt mat eins manns, geðlæknisins eða heimilislæknisins sem leitað er til, sem sker úr um hvort einstaklingur teljist þunglyndur eða ekki, mögulega örfárra slíkra lækna ef sjúklingur leitar til fleiri en eins.

Gjarna er bent á að „klínísk reynsla“ geðlækna nýtist vel í greiningu og meðhöndlun þunglyndis. Þetta hugtak er hugsað alveg eins og „kennslureynsla“ kennara, „uppeldisreynsla“ foreldra o.fl. „Klínísk reynsla“ er reynsla læknis af sjúklingum sem hann hefur sinnt. Í sumum fræðigreinum  virðast persónulegar skoðanir geðlækna sem byggðar eru á klínískri reynslu teljast tækt mælitæki til að meta bæði þunglyndi og verkan svokallaðra þunglyndislyfja.

Hið huglæga mat geðlæknis, byggt á reynslu af sjúklingum sem hann hefur sinnt, er stutt greiningarlyklum læknisins og krossaprófasvörun sjúklings. Af því hvoru tveggja greiningarlyklarnir og krossaprófin eru byggð á huglægu mati þeirra sem bjuggu þetta til á hvað skuli teljast þunglyndi er vafasamt að telja þetta vísindaleg mælitæki.

DSM

DSM er skammstöfun fyrir ritið Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders sem Amerísku geðlæknasamtökin gefa út. Þetta er, eins og nafnið gefur til kynna, handbók handa geðlæknum til að þeir geti greint geðræna kvilla. Frá og með útgáfu DSM-III, árið 1980, hafa geðlæknar haft fyrir satt það sem í ritinu stendur. Í Suðurnesjamannarannsókninni var stuðst við DSM-IV en ritsins ekki getið í heimildaskrá greinarinnar (Sigurdsson, B. o.fl. 2013). Ég reikna með að það eigi sér svipaðar skýringar og ef guðfræðingar sæju ekki endilega ástæðu til að hafa Biblíuna með í heimildaskrá greinar um guðfræði. Þótt hérlendis sé í heilbrigðismálum skylt að nota staðal Alþjóðaheilbrigðisstofnunar Sameinuðu þjóðanna, ICD-10, til að greina og flokka sjúkdóma taka margir íslenskir geðlæknar það ekki til sín: Þeirra Biblía er samt sem áður þessi ameríski greiningarlykill.

Í DSM er engin tilraun gerð til að skýra orsök eða uppruna geðsjúkdóma heldur er talinn upp listi einkenna hvers sjúkdóms og síðan gefið upp hve mörg einkennanna sjúklingur þurfi að sýna til að greinast með þennan eða hinn geðsjúkdóminn.

Með hverri útgáfu lengist þessi greiningarlykill og inniheldur æ fleiri einkenni í hátterni eða líðan sem teljast til marks um geðrænan sjúkdóm þótt almenningur hafi hingað til talið sumt þessarar líðanar eða hátternis nokk eðlilegt (Shorter. 2013). Sömuleiðis fjölgar geðsjúkdómum með hverri nýrri útgáfu. Má nefna sem dæmi að DSM-III var 495 síður sem gerði 265 sjúkdómsgreiningum skil, í DSM-IV, sem kom fyrst út 1994, hafði skilgreindum geðsjúkdómum fjölgað í 297 og bókin var orðin 886 blaðsíður, DSM-5, sem kom út í maí í fyrra er 947 síður en ég veit ekki tölu sjúkdóma þar.

Sýnt hefur verið fram á mjög sterk tengsl lyfjaiðnaðarins við þá sem semja efnið í DSM og er það vatn á myllu þeirra sem halda því fram að eitt markmið DSM sé að sjúkdómsvæða sem flest til að auka lyfsölu. Í ljós hefur komið  að um helmingur þeirra sem sömdu sjúkdómslýsingar/skilgreiningarmerki sjúkdóma í DSM-IV hafði einhver fjárhagsleg tengsl við lyfjaiðnaðinn. Þegar um var að ræða sjúkdóma þar sem lyf eru yfirleitt fyrsti lækningarkosturinn, s.s. geðklofa eða lyndisraskanir (en þunglyndi fellur undir slíkar raskanir) voru tengslin enn sterkari: Allir í nefndunum sem sömdu skilgreiningar og greiningarmerki fyrir þá sjúkdóma höfðu fjárhagsleg tengsl við lyfjaiðnaðinn (Cosgrove, L. o.fl. 2006)!

Í DSM-IV eru greindar nokkrar sortir af þunglyndi og þær misalvarlegar. Hér verður sjónum einkum beint að alvarlegu þunglyndi. Greiningarlykillinn fyrir alvarlegt þunglyndi er eins í DSM-IV, sem kom út 1994 og DSM-IV-TR, endurskoðaðri útgáfu sem kom út árið 2000 (Diagnostic criteria for Major Depressive Episode, án ártals) svo slæleg heimildaskráning í grein Bjarna Sigurðssonar og félaga (Sigurdsson o.fl. 2013) kemur ekki eins mikið að sök. Þetta er fjölbreyttur listi 9 einkenna sem snerta hátterni og líðan. Til þess að sjúklingur greinist með alvarlegt þunglyndi þurfa 5 þeirra að hafa látið á sér kræla í hálfan mánuð samfleytt, þar af verður eitt einkennanna að vera annað hvort þungsinni (lækkað geðslag) eða sinnuleysi (finna hvorki fyrir áhuga né ánægju).

Í Suðurnesjamannarannsókninni greindu geðlæknarnir 12 karla með alvarlegt þunglyndi og 2 karla með óyndi (Dysthymic Disorder) en sjá má skilmerki fyrir þann sjúkdóm í DSM-IV-TR ofarlega á þessari vefsíðu (Substance Abuse and Mental Health Services Administration. 2008). Í DSM-5 sem kom út í fyrra er óyndi ekki lengur talin sérstök lyndisröskun (Hiller. 6/6 2013).

 

krossaval

Þunglyndiskvarði Beck

Til stuðnings huglægu mati á hvort sjúklingur sé haldinn þunglyndi miðað við upptalningu einkenna í DSM geta geðlæknar haft til hliðsjónar spurningalista sem eiga að vera mælikvarði á þunglyndiseinkenni. Vinsælastur þeirra er Beck þunglyndiskvarðinn (Beck Depression Inventory) , krossapróf sem sjúklingur fyllir sjálfur út. Krækt er í BDI-II, útg. 1996, á ensku, en sá kvarði var  væntanlega notaður í Suðurnesjamannarannsókninni. Sjá má gamla útgáfu kvarðans frá 1979 á íslensku (Eiríkur Örn Arnarson. 1990). Beck þunglyndiskvarðanum var breytt 1996 svo hann félli að breyttum greiningarskilmerkjum þegar DSM-IV tók við af DSM-III.

Stigin fyrir framan útfylltu möguleikana eru lögð saman og oftast er miðað við að skor undir 14 stigum þýði að útfyllari sé laus við þunglyndi, 14-19 stig gefa vísbendingu um vægt þunglyndi, 20-28 stig benda til talsverðs eða alvarlegs þunglyndis, 29-63 stig þykja endurspegla illvígt þunglyndi.

Gotlenski mælikvarðinn á þunglyndi karla (GMDS)

Wolfang Rutz o.fl. hönnuðu þetta krossapróf 1999 sem miðar, eins og nafnið bendir til, að því að greina betur þunglyndi karla en hinn vinsæli kvarði Beck. Kvarðinn heitir The Gotland Male Depression Scale, skammstafað GMDS. Hér er krækt í spurningalistann á ensku á vefsíðu Cure4you. Fyrsti krossamöguleiki gefur 0 stig, sá næsti 1 stig, sá þriðji 2 stig og sá fjórði 3 stig. Mat á stigafjölda er útskýrt í sama skjali. Á síðari árum hefur komið fram að kvarðinn nýtist einnig prýðilega til að greina þunglyndi þeirra kvenna sem ekki falla að uppskrift DSM-IV að þunglyndi (Möller-Leimkühler. 2010. Angeletti. 2013).

Þunglyndiskvarði Montgomery-Åsberg

krossaval_litilMontgomery–Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) var þriðji mælikvarðinn sem geðlæknarnir í Suðurnesjamannarannsókninni studdust við. Þessi mælikvarði er ólíkur þeim sem taldir voru hér að ofan að því leyti að það er ekki sjúklingur sem fyllir hann út heldur heilbrigðisstarfsmaður (líklega einn af læknunum fjórum í umræddri rannsókn á Suðurnesjum). MADRS-kvarðann má sjá hér á ensku (Psy-World, án ártals).

MADRS er fylltur út í samtali við sjúkling. Það samtal á að hefja á opnum spurningum, skv. fyrirmælum á kvarðanum sjálfum, en reyna síðan að beina samtalinu að þeim einstöku atriðum sem krossa skal við á kvarðanum. Ákveðinn sveigjanleiki er innbyggður í mat heilbrigðisstarfsmannsins á svörum sjúklingsins.

Stigin eru síðan lögð saman og yfirleitt metið sem svo að 7-19 stig gefi vísbendingu um vægt þunglyndi, 20-34 stig benda til talsverðs eða alvarlegs þunglyndis, fleiri en 34 stig endurspegla líklega illvígt þunglyndi.

 

Heimildir

Angeletti, Gloria o.fl. 2013. Short-Term Psychodynamic Psychotherapy in Patients with “Male Depression” Syndrome, Hopelessness, and Suicide Risk: A Pilot Study. Depression Research and Treatment 2013(408983). http://www.hindawi.com/journals/drt/2013/408983/

BDI-II, útg. frá 1996, birt án ártals eða heimildatilvísunar á The Ibogaine Dossier.

Cosgrove, L o.fl. 2006. Financial ties between DSM-IV panel members and the pharmaceutical industry. Psychotherapy And Psychosomatics 75(3), s. 154-160.

Diagnostic criteria for Major Depressive Episode [DSM-IV-TR og DSM_IV]. BehaveNet.

Eiríkur Örn Arnarson. 1990. Mælikvarði Becks á geðlægð (Beck Depression Inventory, 1979). Geðvernd 21(1), s. 31-33.

Hiller, Anne. 6/6 2013. Highlights of Changes from DSM-IV-TR to DSM-5. DSM-5 Development. American Psychiatric Association.

ICD-10 Alþjóðleg tölfræðiflokkun sjúkdóma og skyldra heilbrigðisvandamála, aðgengileg á SKAFL. Landlæknisembættið, án ártals.

Montgomery Asberg Depression Rating Scale. Psy-World.

Möller-Leimkühler, A. M., & Yücel, M. 2010. Male depression in females? Journal of affective disorders 121(1), s. 22-29.

Shorter, Edward. 2013. How Everyone Became Depressed: the Rise and Fall of the Nervous Breakdown. New York, Oxford University Press.

Sigurdsson, B., Palsson, S. P., Johannsson, M., Olafsdottir, M., & Aevarsson, O. 2013. Saliva cortisol and male depressive syndrome in a community study. The Sudurnesjamenn study. Nordic journal of psychiatry 67(3), s. 145-152.

Substance Abuse and Mental Health Services Administration. 2008. Managing Depressive Symptoms in Substance Abuse Clients During Early Recovery. Treatment Improvement Protocol (TIP) Series, No. 48. Rockville, HHS Publication, s. 143-144.

Sjö melankólískir Suðurnesjamenn?

Þessi færsla er framhald af Vísindaleg rannsókn á þunglyndi karla. Hér verður fjallað örlítið um kortisólpróf/greiningu til að mæla m.a. þunglyndi, sögu þess og af hverju aðferðin var þögguð niður.

Melankoli eftir Edvard Munch, málið 1894

Melankoli eftir Edvard Munch, málið 1894

Kortisól, DST-próf og mæling kortisóls í munnvatnssýnum

Kortisól er sterahormón sem er framleitt í berki nýrnahettanna. Það er oft kallað „stress-hormónið“ því framleiðsla þess eykst við álag og dægursveiflur þess í blóði geta verið miklar. Áhrif kortisóls eru margvísleg, m.a. hefur það áhrif á blóðþrýsting og efnaskipti.

Til er alvarlegur krankleiki sem nefnist heilkenni Cushings og stafar af ofgnótt kortisóls. Ein aðferðin til að greina þetta heilkenni með vissu er að sprauta 1 mg af dexametasóni (sykurstera) í sjúkling seint að kvöldi og mæla kortisól í blóði morguninn eftir. Ef kortisólið mælist hátt eru yfirgnæfandi líkur á að hann sé haldinn Cushings heilkenni. Þessi prófun kallast dexamethasone suppression test (DST). Flestir aðrir mælast nefnilega með lágt kortisól að morgni, líka eftir svona DST próf. (Rafn Benediktsson, án ártals).

Nýleg aðferð til hins sama er að safna munnvatnssýnum í sólarhring og greina í þeim kortisólið: Um miðnætti eru kortisól-gildi í sjúklingum með Cushing heilkenni marktækt hærri en í heilbrigðu fólki (Diagnosis and Treatment of Cushing’s syndrome, án ártals).

Caroll og kortisólmæling til að greina melankólíu

Árið 1968 komst ástralski geðlæknirinn Barney Carroll að því að DST-prófið væri örugg mæling á ákveðinni gerð þunglyndis, þess þunglyndis sem öldum saman var kallað melankólía. Hann birti niðurstöður sínar í British Medical Journal (Caroll 1968). Þessar niðurstöður vöktu nokkra athygli á áttunda áratug síðustu aldar en svo fjaraði áhuginn út, af ástæðum sem tengjast þróun Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). Samt var þetta öruggt próf og sýndi með óyggjandi hætti að líffræðilega stafar melankólía af öðru en annars konar þunglyndi því prófið virkaði ekki á neitt annars konar þunglyndi eða sjúkdóma sem líktust þunglyndi (Shorter 2012).

Í greininni Saliva cortisol and male depressive syndrome in a community study. The Sudurnesjamenn study (Sigurdsson o.fl. 2013) er ein tilvísun í Carroll 1976 og vitnað er með óbeinum hætti í gagnsemi uppgötvunar hans í yfirlitsgrein (Christensen og Kessing 2001) þar sem því er haldið fram að DST próf Carroll hafi ekki virkað sem skyldi. Höfundar yfirlitgreinarinnar vitna máli sínu til stuðnings í Carroll o.fl. 1981 en hafa misskilið textann því skv. útdráttum úr þeirri grein (ég hef ekki aðgang að greininni í heild) virkaði prófið ágætlega til að greina melankólíu, sem á þeim tíma var oftast innifalin í safni þeirra þunglyndissjúkdóma sem kölluðust innlæg geðlægð. Að mínu mati hefði verið skynsamlegt fyrir íslensku höfundana að skoða frumheimild í stað þess að taka athugasemdalaust upp misskilning Christensen og Kessing í yfirlitsgreininni.

Áhrif DSM

Ástæða þess að uppgötvun Carroll féll nánast í gleymskunnar dá var að það var ekki hagkvæmt og heppilegt fyrir geðlæknisfræði og geðlækna að horfast í augu við að til væri afmörkuð tegund þunglyndis, sem hefði líffræðileg sérkenni, þ.e.a.s. að hægt væri að greina sjúkdóminn með líffræðilegum aðferðum á nánast óyggjandi hátt. Melankólía hefur um aldir verið talin grafalvarlegur sjúkdómur en „því miður“ er hún ekki algengur sjúkdómur. „Því miður“ er í þessu samhengi séð frá sjónarhóli lyfjafyrirtækja sem hafa haft beinan hag af því að sem flestir væru greindir þunglyndir og hafa haft ómæld áhrif á skilgreiningar alls konar þunglyndis sem einungis verður greint með huglægum hætti, stundum dulbúnum sem mælikvörðum en jafn huglægt fyrir því. Þessi áhrif hefur lyfjaiðnaðurinn einkum haft gegnum DSM (Shorter 2012). Þau rit, einkum DSM-IV og DSM-5, eru biblíur og guðspjöll geðlækna um allan heim, þar á meðal íslenskra. Um þetta sameiginlega afrek lyfjaiðnaðarins og geðlækna verður fjallað í næstu færslu.

 

En það hvarflar svona aðeins að mér að hinir sjö þunglyndu lyfjalausu Suðurnesjamenn sem skiluðu munnvatnssýnum með vel háu kortisóli undir kvöld og síðla kvölds (Sigurdsson o.fl. 2013), hafi, þegar allt kemur til alls, ekki þjáðst af sérstöku nýuppgötvuðu karlaþunglyndi heldur af gamaldags velþekktri melankólíu. Það væri í fullu samræmi við uppgötvun Carroll árið 1968 og kæmi kyni ekkert við.

Heimildir

Diagnosis and Treatment of Cushing’s syndrome, án ártals. Stanford School of Medicine.

Carroll, B. J., Martin, F. I. R., & Davies, B. 1968. Resistance to suppression by dexamethasone of plasma 11-OHCS levels in severe depressive illness. British Medical Journal 3(5613), s. 285-297.

Carroll, Bernard J; Feinberg, Michael; Greden, John F.; Tarika, Janet; Albala, A. Ariav; Haskett, Roger F.; James, Norman; Kronfol, Ziad; Lohr, Naomi; Steiner, Meir; De Vigne, Jean Paul; Young, Elizabeth. 1981. A specific laboratory test for the diagnosis of melancholia: Standardization, validation, and clinical utility. Archives of General Psychiatry 38(1), s. 15-22.
Útdrætti úr greininni má sjá hér og hér .

Christensen MV, Kessing LV. 2001. The hypothalamo-pituitary-adrenal axis in major affective disorder: a review. Nordic journal of psychiatry 55(5), s. 359–363.

Rafn Benediktsson. Nýrnahettur. Innkirtlasjúkdómar: vefsíða fyrir læknanema. Án ártals.

Shorter, Edward. 2013. How Everyone Became Depressed: the Rise and Fall of the Nervous Breakdown. New York, Oxford University Press.

Sigurdsson, B., Palsson, S. P., Johannsson, M., Olafsdottir, M., & Aevarsson, O. 2013. Saliva cortisol and male depressive syndrome in a community study. The Sudurnesjamenn study. Nordic journal of psychiatry, 67(3), s. 145-152.

Vísindaleg rannsókn á þunglyndi karla

Í þessari færslu er rakið hvernig aðferðafræði getur borið vísindamenn ofurliði svo ómældum tíma, fé og fyrirhöfn er eytt í verk sem varla er fyrirhafnarinnar virði.

Gagnrýni á rannsóknir á sviði hugvísinda, félagsvísinda, ekki hvað síst kynjafræði, eða menntavísinda byggist oftar en ekki á því að úrtakið sem niðurstöðurnar eru byggðar á sé alltof lítið til að draga megi af því ályktanir sem eru einhvers virði eða að verið sé að klæða augljós sannindi í fræðilegan búning. Gjarna er bent á rannsóknir á sviði raunvísinda til hliðsjónar og því haldið fram að þar séu sko stunduð betri vinnubrögð (sem þá eru kölluð „vísindaleg vinnubrögð“).

Fyrir nokkru birtust fréttir af íslenskum lyfjafræðingi, Bjarna Sigurðssyni, sem hefði, ásamt samstarfsmönnum, þróað nýja aðferð til að greina þunglyndi karla (RÚV 10. 6. 2014). Í fréttinni segir að Bjarni og félagar hafi fylgt hugmyndum sínum eftir með rannsókn á Suðurnesjum:

Fimmhundruð þrjátíu og fjórir karlar, af 2000 manna úrtaki, tóku þátt í henni. …
Mæld voru hormónin cortisol og testosterone hjá körlunum. Hormónin tengjast hvatvísi og örlyndi sem ekki eru dæmigerð þunglyndiseinkenni. „Niðurstöðurnar eru þær að við sjáum það að þeir sem eru með þunglyndi eru líklegri til að vera með hækkað cortisole og testosteron á kvöldin. Þetta eru hormón sem eru svona frá náttúrunnar hendi eru svona frekar virkjandi og þau eiga að vera mjög lág á kvöldin.“
(RÚV 10. 6. 2014.)

Ennfremur kemur fram í fréttinni að tvær greinar hafa verið birtar um niðurstöðurnar í vísindatímaritinu Nordic Journal of Psychiatry.

Mér tókst einungis að komast yfir aðra greinina, Saliva cortisol and male depressive syndrome in a community study. The Sudurnesjamenn study, sem birtist í þessu tímariti árið 2013. Þessi grein var afar áhugaverð fyrir margra hluta sakir og verður byrjað að fjalla um hana í þessari færslu.

Hin greinin heitir Saliva testosterone and cortisol in male depressive syndrome, a community study: The Sudurnesjamenn Study, og birtist 2014.

Höfundar beggja greinanna eru lyfjafræðingurinn Bjarni Sigurðsson, lyflæknirinn Magnús Jóhannsson, geðlæknarnir Sigurður Páll Pálsson og Ólafur Ævarsson og María Ólafsdóttir heimilislæknir.

Hvorug greinin hefur vakið sérstaka athygli í vísindaheimum enn sem komið er því einungis einn vísindamaður hefur vitnað í greinina frá 2014 og eina tilvitnunin í greinina sem ég las er hjá höfundunum sjálfum sem vitna í hana í seinni greininni sinni. Tilvitnanir eru góður mælikvarði á hvort grein/rannsókn teljist einhvers virði og því tek ég þetta fram. Raunar reikna ég með að efnislega séu þessar greinar náskyldar en oft er ástæðan fyrir að efni er margbirt með smávegis tilbrigðum í ritrýndu(m) tímariti/tímaritum sú að þá fá höfundarnir margfalt fleiri punkta fyrir greinaskrif í slík tímarit, sem skiptir miklu máli þegar frammistaða í starfi eða námi er metin.

Tíu litlir negrastrákar

… en eftir urðu níu /… og þá voru eftir átta. O.s.fr.

Hvernig urðu fimmhundruð þrjátíu og fjórir karlar að sjö körlum?

Hér verður gerð grein fyrir hvernig rúmlega 2.500 karla slembiúrtak verður að 534 körlum í rannsókn, sem síðan urðu að 134 körlum í rannsókn sem loks urðu 38 karlar í undirrrannsókn sem endaði með því að ályktanir voru dregnar af svörun 7 karla í undirrannsókninni sem er aðalefni greinarinnar.

Rannsóknin á Suðurnesjamönnum hófst laust eftir áramót 2004. Upphaflega var tekið slembiúrtak úr þjóðskrá 2003 þar sem þess var gætt að úrtakið endurspeglaði aldursdreifingu karla á aldrinum 18-80 ára á svæðinu. Það reyndust 2.512 karlar. Síðan voru dregnir frá dánir, brottfluttir, fjarverandi, útlendingar o.fl. og þá endað í 2.148 körlum.

Þessum 2.148 körlum var sent bréf með beiðni um þátttöku í rannsókn. Bréfinu fylgdu spurningalistar, þ.e. Beck þunglyndismælirinn og annar mælingarlisti, GMDS (Gotland Male Depression Scale), sem menn voru beðnir að fylla út. Upphaflegur tilgangur rannsóknarinnar var nefnilega að kanna hversu góð fylgni væri milli niðurstaðna þessara spurningalista/mælistika og niðurstaðna geðlæknisviðtala þar sem geðlæknar byggðu á DSM-IV (greiningarlykli Amerísku geðlæknasamtakanna) í karlahópi.

Þrátt fyrir tvær skriflegar ítrekanir bárust einungis svör frá fjórðungi þeirra sem fengu bréfin. Það voru fimmhundruð þrjátíu og fjórir karlar. (Raunar mætti í þessu sambandi velta fyrir sér hvort þeir þunglyndustu séu ekki einmitt líklegir til að sleppa því að svara og það vekur efasemdir um að sá hluti úrtaksins sem náðist í hafi verið besti hópurinn til að rannsaka … en látum svo vera.)

Sextíu og fimm þessara karla sýndu einhver merki um þunglyndi, skv. spurningalistunum sem þeir fylltu út. Svo geðlæknarnir tveir tóku viðtöl við þá. Jafnframt var búinn til sextíu og níu manna viðmiðunarhópur með slembiúrtaki úr þeim fjölda sem sýndi engin merki þunglyndis. Geðlæknarnir töluðu líka við þá (en einhverra hluta vegna skortir á rannsóknarupplýsingar um þrjá þeirra. Það er ekki skýrt nánar í greininni sem ég las enda ætla höfundarnir að skrifa fleiri greinar um þessa rannsókn).

Þegar kom að því að rannsaka kortisól og þunglyndi sérstaklega var 51 karli boðin þátttaka. Hún fólst í því að taka munnvatnssýni fimm sinnum frá morgni til kvölds á einum degi (kl. 7, 10, 12, 18 og 22), skila sýnunum og „ljúka geðlæknisviðtali“. Það er engin skýring á því af hverju akkúrat þessum 51 karli var boðin þátttaka öðrum fremur en af því enn vantar á rannsóknargögn um þrjá þeirra óþunglyndu hljóta þeir að vera úr af þessum 134 (65+69) körlum sem var væntanlega boðin þátttaka í aðalrannsókninni.

Fjörtíu karlar sinntu þessu hvoru tveggja: Skiluðu munnvatnssýnum og mættu í viðtal við geðlæknana. Þegar öll gögn höfðu verið greind var tveimur úr hópnum úthýst, öðrum vegna þess að hann notaði lyf sem innhélt prednisólón, hinum vegna þess að tölfræðiprófun (Grubbs-próf) greindi hann sem jaðartilvik.

Þá voru eftir 38 karlar sem rannsóknarniðurstöður þessarar undirrannsóknar byggja á. Þeir skiptust í tvo hópa, 14 þeirra töldu geðlæknarnir vera þunglynda (nánar tiltekið voru 12 haldnir alvarlegu þunglyndi/geðlægð og 2 haldnir óyndi). 24 karlar voru að mati geðlæknanna lausir við þunglyndi og því heppilegir í samanburðarhóp.

Engin tölfræðilega marktækur munur reyndist á magni kortisóls í munnvatnssýnum þessara 38 karla nema í sýnum sem tekin voru kl. 18 og kl. 22. Sá tölfræðilega marktæki munur sást aðeins hjá þeim sem geðlæknarnir höfðu greint þunglynda (eða með óyndi) og ekki tóku nein geðlyf (skv. töflu 1 í greininni voru geðlyfin þunglyndislyf í öllum tilvikum nema einu). Þeir sem þetta átti við voru nákvæmlega 7 karlar.

Svoleiðis að hinar merku niðurstöður greinarinnar um að hækkað kortisól í munnvatnssýni sem tekið er að kvöldi sé betri mælikvarði en hefðbundnar aðferðir til þess að mæla þunglyndi karla eru reistar á nákvæmlega 7 körlum á Suðurnesjum sem tveir geðlæknar mátu þunglynda á huglægan hátt, þ.e. með viðtölum. Sjálfsagt skiptir fjöldinn (öllu heldur fámennið) ekki máli í að niðurstaðan sé rétt en:

 

Aðferðin virðist vera í stuttu máli: Finnum nokkra þunglynda karla og gáum hvort munnvatnið í þeim er öðru vísi en í öðrum körlum. Þessi aðferð er varla slæm í sjálfri sér – en sennilega hefði verið hægt að finna 7 þunglynda geðlyfjalausa karla á Suðurnesjum og nokkra glaðlynda til hliðsjónar með minni fyrirhöfn og kostnaði. Spurning hvort Mjallhvít hefði ekki klórað sig fram úr því án neinna styrkja …

Og auk þess eru það ekki nýmæli að rugl á kortisólbúskap sé skýr og vel nothæf greining á melankólíu. Sú uppgötvun var gerð 1968.

 

Viðtöl geðlæknanna voru „semi-structured interview“ sem byggði á viðtalstækni sem notuð var til að greina geðræna sjúkdóma og geðlyfjanotkun meðal Gautaborgarbúa á níræðisaldri á níunda áratug síðustu aldar. Um þau, niðurstöður þeirra og tengsl niðurstaðnanna við algeng mælitæki á þunglyndi (spurningalista) verður fjallað í næstu færslu(m). Sömuleiðis verður eilítið fjallað um fyrri rannsóknir á tengslum kortisóls við eina ákveðna tegund þunglyndis og velt upp ýmsum spurningum, t.d. af hverju það tekur níu ár og lengur að vinna úr rannsókn á borð við The Sudurnesjamenn Study og hvaða áhrif þessi langi tími hefur á gildi/mikilvægi niðurstaðna þá loksins þær birtast. Loks verður bent á hvernig villa virðist hafa ratað í greinina af því höfundar hafa ekki haft sinnu á að lesa frumheimild.

Það kemur ekki fram hvað The Sudurnesjamenn study kostaði en hún var styrkt úr þremur sjóðum: The Landakot Medical Foundation (sem ég giska á að sé Styrktarsjóður Sjálfseignarstofnunar St. Jósefsspítala); Vísindasjóði Félags íslenskra heimilislækna og Minningarsjóði Helgu Jónsdóttur og Sigurliða Kristjánssonar.

 

Heimild:

Sigurdsson, B., Palsson, S. P., Johannsson, M., Olafsdottir, M., & Aevarsson, O. (2013). Saliva cortisol and male depressive syndrome in a community study. The Sudurnesjamenn study. Nordic journal of psychiatry, 67(3), 145-152.

Orð kvöldsins og Þröstur Helgason

Þröstur Helgason, dagskrárstjóri Rásar 1, hefur ákveðið að fella niður nokkra örstutta dagskrárliði á rásinni, þ.e. Morgunbæn, Morgunandakt og Orð kvöldins. “Miða breytingarnar að því að sækja fram í takt við breyttan lífsstíl þjóðarinnar …” segir í beinni tilvitnun í yfirlýsingu Þrastar í Morgunblaðinu í dag (s. 2) en ég finn yfirlýsinguna hvergi, ekki einu sinni á vef RÚV. Enn fremur segir í beinni tilvitnun í yfirlýsinguna: “Hlustun á þá [dagskrárliði sem falla burt] hefur verið afar lítil.”

Ég hafði ekki hugmynd um að Þröstur hefði látið mæla hlustun á þessa dagskrárliði og þætti gaman að sjá tölurnar sem hann styðst við. Í leiðinni væri ágætt að sjá mælingu á fleiru, t.d. hlustun á tæpra tveggja klukkustunda Sumartónleika evrópskra útvarpsstöðva (í síðustu viku slökkti ég einmitt á svoleiðis eftir að kynnir upplýsti að þarna væru spiluð hljómsveitarverk eftir Béla Bartók og Dmitri Schostakowitsch … en kannski falla þessi tvö tónskáld eins og flís við rass við breyttan lífsstíl þjóðarinnar og hún hlustar af áfergju?). Og hve margir hlusta á kvöldsöguna? Nú er verið að lesa Leigjandann, merkilega ádeilusögu, allegóríu fyrir bókmenntafræðinga o.s.fr. …  en því miður hundleiðinlega og því miður er ádeilan dottin upp fyrir því herinn er löngu farinn og því miður finnst almenningi sennilega skemmtilegra að ráða krossgátur en túlka allegóríur. Hvar ætli maður geti séð áheyrendatölurnar yfir þá einstaka liði Rásar 1, sem Þröstur vísar í? Og aðra dagskráliði sömu rásar? Og hvernig var þetta mælt?

Ég veit ekki hvað þessi Morgunandagt er, hlusta ekki á Morgunbæn, sem skv. dagskránni í dag tók þrjár mínútur og var flutt fyrir klukkan 7 í morgun. En einstaka sinnum hlusta á ég Orð kvöldsins, fimm mínútna þátt. Það geri ég einkum í slæmum þunglyndisköstum og þykir þessi dagskrárliður hafa sefandi áhrif til bóta á þá hryllilegu líðan. Örlítil falleg tónlist og örlítið af fallegum orðum sem gefa von og veita huggun.  Þess vegna á ég eftir að sakna Orðs kvöldsins. Einhvern veginn hafði líka læðst inn hjá mér sú hugmynd (væntanlega firra af því ég geng ekki í takt við breyttan lífsstíl þjóðarinnar) að sumt gamalt fólk, sumt fólk sem ætti bágt og jafnvel sumt trúað fólk hlustaði á þennan dagskrárlið: Samanlagt er þetta sennilega dágóður fjöldi en kannski dagskrárstjóranum finnist óþarfi að telja það til þjóðarinnar?

Satt best að segja læðist að konu eins og mér að með því að skera niður þessa átta mínútna+ (veit ekki hvað Morgunandaktin er löng) dagskrárliði sé Þröstur Helgason að reyna að skora stig hjá einhverjum í þeim háværa en fámenna sí-nettengda hópi sem telur að allt efni þar sem guð ber á góma sé í rauninni verkfæri andskotans. Sjálfsagt tekst honum það átölulaust því hópurinn sem hlustar á þessa dagskrárliði er ekki líklegur til hafa sig í frammi.

P.S. Þessi færsla var jafnframt sú síðasta sem ég skrifaði á harpa.blogg.is því hér með er bloggið mitt flutt á slóðina harpahreins.com/blogg.

Kostir, gallar og aðgengi að rafrettum

Þessi pistill er framhald af Rafrettur, Lyfjastofnun og nikótínlyf.

Rafrettur komu fyrst á markað í Evrópu og Bandaríkjunum árið 2006. Vinsældir þeirra hafa vaxið hröðum skrefum, ekki vegna markvissrar markaðssetningar heldur vegna Netsins: Notendur stofna hópa og umræðuborð og segja af reynslu sinni; umræðan berst hratt í gegnum samskiptamiðla; smáfyrirtæki/vefsíður sem selja rafrettur, íhluti og vökva spretta upp eins og gorkúlur. Vegna þessarar hröðu útbreiðslu hafa ekki verið gerðar margar almennilegar rannsóknir á rafrettum. En nú hafa tröllin tvö í viðskiptaheimi Vesturlanda áttað sig og bítast um bitann: Tóbaksframleiðendur og lyfjaframleiðendur. Því miður er útlit fyrir að þessi ágæta uppfinning falli í þeirra hendur með dyggri aðstoð stjórnvalda sem fóðra gjörninga sína með því að verið sé að gæta hagmuna notenda, þ.e. passa þá eins og óvita.

 

Geta rafrettur verið hættulegar?

Græjan sjálf er ekki hættuleg nema lithium-rafhlöðurnar geta sprungið eins og allar slíkar rafhlöður. Það hefur gerst einstaka sinnum ef marka má fréttir sem birst hafa í misáreiðanlegum fjölmiðlum en yfirleitt var þá einhver vitleysingur að hlaða rafhlöðuna rangt. (Sams konar sögur má finna um tölvur, farsíma og fleira dót með endurhlaðanlegri lithium-rafhlöðu.)

Vökvinn sem er í tönkum (eða geymum) rafretta getur innihaldið ýmis óholl aukaefni önnur en glycerol og nikótín og sömuleiðis geta orðið óæskileg efnahvörf við hitun hans. Þessi aukaefni eru í álíka litlum mæli og í nikótínúða þeim sem lyfjafyrirtæki framleiða og margfalt minni en mælast í sígarettureyk. Málmagnir sem mælast í gufunni (t.d. kadmín, nikkel og blý) eru í álíka magni og mælist í nikótínúða. Væri áhugavert að sjá samanburðartölur við gufu úr hraðsuðukatli, útblástur bíla o.fl. en þær liggja ekki á lausu. Mögulega gæti einhver haft ofnæmi fyrir þessum málmögnum eða efnum sem myndast við hitun glycerols.

Nikótín er ekki sérlega hættulegt efni. Vísindaþjóðsaga frá lokum nítjándu aldar hefur hermt að 30-60 mg af nikótíni væri banvænt inntöku en til eru nýleg staðfest dæmi um sjálfsvígstilraunir þar sem fólk drakk nikótínvökva með allt upp í 1500 mg af nikótíni án þess að takast ætlunarverk sitt.

Niðurstaðan hlýtur því að vera sú að rafrettugufun sé ekki hættuleg  manni. En auðvitað má fara að dæmi fillifjonkunnar í sögu Tove Jansson og eyða orku sinni í að óttast allar mögulegar hörmungar sem gætu dunið yfir, í þessu tilviki komið í ljós löngu seinna.

 

Lítið nikótín

Kannski er stærsti gallinn við rafrettur, frá sjónarhóli notenda, að það er erfitt að gufa nikótíni í sæmilegu magni úr þeim. Í nýlegri tilraun Maciej L. o.fl., sem segir frá í vísindaritinu Addiction árið 2013  kom í ljós að uppgefið nikótínmagn í vökva í geymum stóðst ekki nærri alltaf. En öllu merkilegri var þó sú uppgötvun að samhengi milli nikótínmagns í vökvanum og nikótínmagns í gufunni var ótrúlega lítið. Í þessari tilraun var notuð reykvél og kom í ljós að gufað nikótín í 300 „smókum“ (sem hver stóð í 1,8 sekúndu) mældist á bilinu 2 mg – 15 mg. Í grein Hajek o.fl. sem birtist í sama tímariti nú í júlí og vísað er til neðst í þessum pistli var niðurstaða rannsókna á raunverulegum gufurum sú að reyndur gufari sem gufaði að vild í klukkustund gæti náð sama magni nikótíns í innöndun og er í einni sígarettu!

 

Kostir rafretta

Stærsti kosturinn er væntanlega sá að með því að nota rafrettu má draga úr reykingum eða jafnvel hætta þeim alveg. Og eins og rakið hefur verið eru rafrettur ólíklegar til að valda skaða á heilsu manns en allir ættu að vita að það er hreint ekki raunin með sígarettur, raunar allt tóbak.

Engin stór og rétt framkvæmd klínísk rannsókn hefur verið gerð á því hvort rafrettur nýtist betur eða verr en hefðbundin nikótínlyf til að hætta að reykja. Raunar sé ég ekki ástæðu til að efna til klínískrar rannsóknar á þessu því þá er um leið búið að gefa ádrátt lyfjaframleiðendum og áhangendum þeirrar skoðunar að rafretta sé einhvers konar lækningatæki.

Skv. grein Hajek o.fl. í Addiction í júlí sl. nota mjög margir rafrettur meðfram sígarettum og hefur tekist að draga umtalsvert úr reykingum með hjálp þeirra. Þetta eru „tví-notendur“ (dual users) og telja höfundar þessarar greinar að það sé ekki slæmt í sjálfu sér því það hljóti að vera til bóta að draga úr reykingum. Grana o.fl. sem skrifuðu grein í Circulation 2014 (sjá tilvísun neðst i pistlinum) halda því hins vegar fram að það þýði ekkert að minnka reykingar, þeim verði að hætta algerlega. Rökin eru þau að hætta á lungnakrabba og fleiri tegundum krabbameina ráðist af hve lengi hefur verið reykt og skipti engu máli hvort reykt sé lítið eða mikið þann tíma. (Ég ákvað umsvifalaust að hætta við að hætta nokkurn tíma að reykja þegar ég las þetta, það tekur því ekki úr þessu.)

 

Aðgengi að rafsígarettum og nikótíntönkum/geymum

Sem fram kom í síðast pistli flokkar Lyfjastofnun hérlendis nikótínvökva sem lyf og fylgir þar fordæmi Svía , Dana og Norðmanna, auk fleiri þjóða innan Evrópska efnahagssvæðisins.

Í læknatímaritinu Lancet  var nokkur umræða í fyrra um hvernig skyldi flokka rafrettur og nikótínvökva og hafa eftirlit með þeim. Þar má t.d. lesa greinina Regulation of e-cigarettes: the users’ perspective eftir Ricardo Polosa og Pasquale Caponnetto, sem talsvert hafa tjáð sig um rafrettur. Í henni kemur fram að líklega félli nikótínvökvi ágætlega undir lög og reglugerðir í Evrópusambandsríkjum um fæðubótarefni en: „The rapidly expanding popularity of e-cigarettes is a threat to the interests of both the tobacco and pharmaceutical industry and to their associated stakeholders.” Ætli þetta sé ekki mergurinn málsins fremur en umhyggja fyrir heilsu gufara?

Evrópusambandið setti nýlega reglugerð  þar sem nikótínvökvi í rafrettur sem inniheldur 20 mg eða minna er flokkaður sem tóbaksvara, yfir 20 mg vökvi er flokkaður sem lyf (krækt er í fréttatilkynningu frá 24. febrúar 2014). Skoða má sérstakt áróðursplagg Evrópusambandins „til að slá á kjaftasögur” af þessu tilefni  (sem að mínu mati er ágætt dæmi um algert kjaftæði).

Evrópusambandið hefur sem sagt fellt sinn Salómónsdóm: Gefið tóbakströllinu helminginn af nikótínvökvagróða og lyfjaframleiðströllinu hinn helminginn. Auðvaldið ætti að vera hamingjusamt.

 

Delluverk dauðans

Sem betur fer hefur þessi ákvörðun Evrópusambandsins ekki orðið að veruleika ennþá. Hins vegar er innflutningur á nikótínvökvum núna gott dæmi um Catch-22 aðstæður því rétt í þessu fékk ég svar við fyrirspurn minni um hvort mætti flytja inn nikótínvökva til eigin nota  frá þjónustufulltrúa Tollstjóraembættisins:

„Nei það er ekki leyfilegt. Nikótín skilgreinist sem lyf og er því í höndum Lyfjastofnunar að veita leyfi fyrir slíku. Þar sem varan er markaðssett sem almenn vara fær hún ekki markaðsleyfi þar sem almennar vörur mega ekki innihalda lyf.“

Lyfjastofnun hér (og sums staðar annars staðar) skilgreinir nikótínvökva sem lyf. Ekkert apótek í þessum löndum selur nikótínvökva sem lyf því enginn hefur sótt um markaðsleyfi á því. Fullt af netverslunum selja nikótinvökva sem venjulega vöru en „almennar vörur mega ekki innihalda lyf“ og því er ekki hægt að vísa í reglugerðina um að sjúklingur geti flutt inn lyf til eigin nota. Ef þetta er ekki della dauðans þá veit ég ekki hvað!

 

Svo líklega sný ég mér aftur að keðjureykingum á Winston long úr því Lyfjastofnun er svo umhugað um heilsu mína og Tollurinn svona löghlýðinn.

 

En … ef einhver vill prófa þá lýk ég þessum pistli á krækjum í nokkrar vefsíður þar sem kaupa má rafsígarettur og nikótínvökva.

 

Íslenskar síður þar sem kaupa má rafrettur og íhluti:

Gaxa  (Ég hef ágæta reynslu af viðskiptum við þennan aðila en ég er svo sem óttalegur græningi í gufun.)

Rafreykur 

eLife

 

Evrópskar síður sem hafa verið vinsælar til að panta nikótínvökva:

The Pink Mule á Spáni

eShop á Írlandi

Digbys á Bretlandi

 

Aðalheimildir fyrir utan þær sem krækt er í úr texta:

Grana, R., Benowitz, N., & Glantz, S. A. (2014). E-Cigarettes A Scientific Review. Circulation, 129(19), 1972-1986.

Hajek, P., Etter, J. F., Benowitz, N., Eissenberg, T., & McRobbie, H. (2014). Electronic cigarettes: review of use, content, safety, effects on smokers and potential for harm and benefit. Addiction.

 

Rafrettur, Lyfjastofnun og nikótínlyf

Gufarar

Gufarar

Rafsígarettur (e-cig) eru tæki sem framleiða gufu til að anda að sér og líkjast oftast sígarettum að lögun. Gufan myndast úr vökva og sé nikótín í vökvanum anda menn því að sér eins og í tóbaksreyk en einnig eru fáanlegir alls konar vökvar sem einungis innihalda bragðefni. Nikótíninnöndun er það eina sem er sameiginlegt rafsígarettum og venjulegum sígarettum og notendur þeirra kalla þetta ekki að reykja heldur að gufa.

Rafsígarettur komu fyrst á markað í Kína vorið 2004 og Kínverjar eru enn leiðandi í framleiðslu þeirra og íhluta í þær. (Þeim sem hafa ímugust á kínverskum vörum og efast um gæði þeirra er bent á að líklega eru tölvurnar þeirra og mörg raftæki á heimilinu full af íhlutum framleiddum í Kína 😉 ) Rafsígarettur eru af ýmsum toga en algengast er eitthvað sem lítur út á þessa leið:

rafsígaretta

Í tankinum (geyminum) sem skrúfaður er á rafhlöðuna er hitari. Úr honum liggja þræðir sem soga upp vökvann í tankinum, hita hann á örskotsstund svo hann verður að gufu sem notandi andar að sér. Notandi andar frá sér svo til hreinni gufu sem er ólíklegt að hafi áhrif á nærstadda og er nánast lyktarlaus. Á vef Gaxa, íslensks fyrirtækis sem selur rafsígarettur, má sjá myndir af þessum íhlutum í rafretturnar. Rafhlöðurnar má hlaða í tölvu eða í venjulegri innstungu.

Gaxa hefur hins vegar ekki leyfi til að selja vökva sem innihalda nikótín. Það er vegna ákvörðunar Lyfjastofnunar um að nikótínvökvi skuli teljast lyf. Sama gildir um aðrar íslenskar vefsíður sem selja rafrettur, s.s. RafreykeLIFE og e.t.v. fleiri.

 

Nikótínlyf og lyf til að hætta að reykja

Á íslenskum markaði eru fyrir nokkrar gerðir svokallaðra nikótínlyfja. Má nefna nikótíntyggjó, nikótínúða og nikótínsogtöflur. Þetta dót er einkum framleitt af tveimur lyfjarisum: Nicotinell er framleitt af Novartis, sem er meðal fimm söluhæstu lyfjafyrirtækja heims. Einkaleyfið á Nicorette á hins vegar GlaxoSmithKline, í Bandaríkjunum, og Johnson&Johnson í Evrópu (Nicorette berst til Íslands gegnum dótturfyrirtæki Johnson&Johnson, McNeil Denmark ApS). Bæði þessi fyrirtæki eru lyfjarisar sem hafa margoft verið lögsóttir fyrir ýmislegt svindl í markaðssetningu lyfja og svínarí í viðskiptaháttum. Ekkert af þessum nikótínlyfjum er ódýrt. En það er bullandi bissniss í að selja fólki þetta, t.d. er Nicorette “eitt stærsta lyfið á lausasölumarkaði hér á landi”, að sögn innflytjanda þess.

Ég þekki marga sem hafa hætt að reykja með hjálp svona nikótínlyfja. Hins vegar er stór hluti þeirra fólk sem hefur tuggið nikótíntyggjó árum saman og tyggur enn (getur ekki hætt), svo það er spurning um öskuna og eldinn, sé haft í huga hvaða aukaverkanir þessi lyf hafa.

Í leiðinni er rétt að geta eins lyfs sem ávísað hefur verið þeim sem vilja hætta að reykja. Það er ekki nikótínlyf heldur þunglyndislyf. Þegar lyfinu er ávísað til að hætta að reykja heitir það Zyban en þegar því er ávísað við þunglyndi heitir það Wellbutrin. Þetta er nákvæmlega sama lyfið og ráðlagir dagskammtar þeir sömu. Ég hef reynslu af þessu lyfi gefnu við þunglyndi árið 2009; Það virkaði ekkert gegn þunglyndi, ég fann ekki fyrir minnstu þörf á að draga úr reykingum en hins vegar varð að minnka lyfjaskammtinn niður í lágmark (150 mg) því aukaverkun af lyfinu var að skjálfa svo heiftarlega frá toppi til táar að ég gat hvorki drukkið úr glasi né bolla, einungis stútkönnu. Zyban/Wellbutrin er einmitt framleitt af GlaxoKlineSmith og má kannski í leiðinni geta þess að fyrirtækið reyndi að markaðssetja sama lyf einnig sem megrunarlyf og getuleysislyf en bandarískur alríkisdómstóll dæmdi fyrirtækið í þriggja milljarða sekt fyrir það tiltækið árið 2012.

Álit Lyfjastofnunar á nikótínvökva

Löndum innan Evrópska efnahagssvæðisins er í sjálfsvald sett hvernig þau vilja flokka nikótínvökva í rafsígarettur. Lyfjastofnun sem virðist fara með alræðisvald hér á landi hefur ákveðið að flokka slíkan vökva sem lyf og ber fyrir sig 2. tölulið. 1. mgr. 5. gr. Lyfjalaga nr. 93/1994, sem er þýðing á skilgreiningunni á lyfi í lyfjalöggjöf Evrópu og afskaplega illskiljanleg:

2. [Lyf: Hvers konar efni eða efnasamsetningar sem sögð eru búa yfir eiginleikum sem koma að gagni við meðferð sjúkdóma hjá mönnum eða dýrum eða við forvarnir gegn sjúkdómum eða hvers konar efni eða efnasamsetningar sem nota má fyrir menn eða dýr eða gefa þeim, annaðhvort í því skyni að endurheimta, lagfæra eða breyta lífeðlisfræðilegri starfsemi fyrir tilstilli líflyfjafræðilegrar eða ónæmisfræðilegrar verkunar eða verkunar á efnaskipti eða til þess að staðfesta sjúkdómsgreiningu.]

Það er ekki áhlaupsverk að túlka þessa lagagrein með háskólapróf í íslensku ein að vopni., hvað þá koma auga á hvernig hún getur rökstutt þá ákvörðun Lyfjastofnunar að telja nikótínvökva í rafsígarettutanka vera lyf. En það hefur Lyfjastofnun ítrekað 31. júlí 200920. nóvember 2009  og 3. janúar 2014 (og e.t.v. oftar).

Í þessum tilkynningum er hamrað á því að “innflutningur á rafsígarettum með nikótíni til endursölu er óheimill sé markaðsleyfi skv. lyfjalögum, nr. 93/1994, ekki fyrir hendi.” (tilv. í tilkynninguna frá 3. jan. í ár.) Markaðsleyfið fæst frá Lyfjastofnun.

Í símtali við fulltrúa Lyfjastofnunar í dag kom fram að markaðsleyfi lyfs sem bara er selt hér á landi, sem yrði túlkað sem frumlyf, kostar 4 milljónir. Taki mörg Evrópulönd sig saman og vinni umsókn um markaðsleyfi og íslenskur aðili gæti húkkað sig á það samstarf gæti markaðsleyfið kostað 300.000 kr.

Þetta markaðsleyfi er sem sagt ekki gefið. Og satt best að segja finnst mér ólíklegt að nokkur sæki um markaðsleyfi til að flytja inn lyfið “nikótínvökva til áfyllingar á tanka á rafsígarettur” nema alheimsframleiðslan komist í hendur lyfjarisa, t.d. sömu lyfjarisa og hafa orðið uppvísir að svindli, markaðsmisnotkun, fölsuðum rannsóknarniðurstöðum, leppuðum skrifum í læknatímaritum o.s.fr., þ.e. “Big Pharma” í öllu sínu veldi.

Ég fékk engin ótvíræð svör hjá Lyfjastofnun um hvers vegna það íslenska batterí hefði ákveðið að niktótínvökvi væri lyf nema gefið var í skyn að  jafnræðisreglu hefði verið beitt, þ.e.a.s. horft til nikótínlyfja sem fyrir eru á markaðnum. Sem eru framleidd af lyfjarisum.

Hvernig geta gufarar nálgast nikótínvökva í sínar rafrettur?

Eins og fyrr kom fram hafa íslenskt fyrirtæki selt rafrettur og íhluti í þær í nokkur ár. Á Netinu er síðan auðvelt að panta nikótínvökva og raunar algerlega löglegt fyrir einstaklinga sem ekki ætla að selja vökvann þann. Í gildi er nefnilega Reglugerð um innflutning einstaklinga á lyfjum til eigin nota, nr. 212 frá 1998.  Pöntun má fá í pósti frá ríkjum á Evrópska efnahagssvæðinu og er miðað við 100 dagskammta til eigin notkunar. Raunar segir í 2. gr. Reglugerðarinnar:

Einstaklingur skal geta framvísað vottorði læknis, lyfseðli eða annarri skriflegri yfirlýsingu ásamt fyrirmælum um notkun, er færi fullnægjandi sönnur á að lyfjanna hafi verið aflað með lögmætum hætti og að lyfin séu honum nauðsynleg í því magni sem tilgreint er.

Nú reikna ég með að það væri auðsótt mál að skaffa vottorð, t.d. fyrir mig frá heimilislækni því ég get ekki notað tyggjó, líklega vegna skemmda í miðtaugakerfi af lyfðseðilsskyldum lyfjum sem Lyfjastofnun hefur leyft og mér hafa verið ávísuð árum saman í óhóflegu magni – og allir læknar vilja auðvitað venja sína sjúklinga af reykingum, svo bráðóhollar sem þær nú eru. En hvernig ætli búðirnir sem ég kaupi nikótínvökvann af taki íslenskri vottorðasendingu? Þetta eru nefnilega ekki apótek heldur venjulegar verslanir á Vefnum því það eru margar þjóðir í Evrópu, fyrir utan Ísland, sem telja nikótínvökva í rafrettur vera hvurja aðra vöru en ekki lyf. Á ég kannski að afhenda Tollstjóraembættinu lyfseðilinn, ef um er beðið? Eða Lyfjastofnun sjálfri?

Í framhaldsfærslu verður fjallað um hvort eða hvursu óholl gufun úr rafsígarettum er miðað við reykingar og bent á nokkra staði á Vefnum þar sem hægt er að kaupa græjur og nikótínvökva.

Lífsstílssjúkdómavæðingin

Á dögunum las ég á visir.is greinina Berum við ábyrgð á eigin heilsu?, 6. júní 2014, eftir Geir Gunnar Markússon, næringarfræðing á Heilsustofnun NLFÍ og ritstjóra vefjar stofnunarinnar. Nú hef ég af og til heyrt svipaðan málflutning upp á síðkastið en þessi grein vakti sérstaka athygli mína fyrir það hversu mikill þvættingur er í henni samankominn.

Höfundur greinarinnar segir m.a.:

Það er nauðsynlegt að við veltum fyrir okkur hvers vegna við erum að leita læknis og nýta okkur heilbrigðiskerfið okkar. Mikið af þeim „sjúkdómum“ sem eru að hrjá okkur í dag eru þessir svokölluðu lífsstílssjúkdómar s.s. sykursýki, offita, hjarta- og æðasjúkdómar, ýmis krabbamein, þunglyndi [leturbreyting mín] og stoðkerfisvandamál.

Geir Gunnar bætir svo seinna við: „Hættum að nota heilbrigðiskerfið til að meðhöndla alla þessa lífsstílssjúkdóma og notum það frekar til að lækna okkur af „alvöru“ sjúkdómum sem við ráðum ekki við sjálf með líferni okkar.“ 1

Ég sakna þess mjög að sjá ekki dæmi um það sem Geir Gunnar telur „alvöru sjúkdóma“ – hverjir gætu það mögulega verið?

Er þunglyndi lífsstílssjúkdómur?

Síðan ég las þessa grein hef ég velt þessu mjög fyrir mér enda hef ég ýmist verið 75% eða 100% öryrki af völdum þunglyndis undanfarin ár. Þunglyndi er algerlega lamandi sjúkdómur eins og þeir sem reynt hafa þekkja vel. Þegar hver dagur snýst aðallega um að komast á fætur og einbeita sér að því að lifa daginn af en kála sér ekki í þunglyndisköstunum því kvölin og myrkrið er svo alltumlykjandi, þegar maður er ólæs, ófær um að horfa á sjónvarp, ófær um að tala, minnið, jafnvægisskynið og tímaskynið og svefninn fokkast gersamlega upp … tja, er furða þótt kona eins og ég velti fyrir mér hvar ég klikkaði í lífsstílnum ef marka má grein Geirs Gunnars?

Er mögulegt að ég éti ekki nógu „hreinan mat“? Solla í Gló er nýbúin að vara fólk við að margur maturinn sé óhreinn, sá ég í fyrirsögn, en ég nennti ekki að lesa greinina enda hvorki grænmetisæta né holl undir kosher-fæði neins konar. Er þunglyndið refsing guðs fyrir að reykja? Er ég þunglynd af því ég hleyp ekki, lyfti ekki lóðum og fer aldrei í leirbað, ekki einu sinni í skiptiböð? Eða er það skortur á núvitundaræfingum sem veldur helv. sjúkdómnum?

Ég þyrfti að panta tíma hjá Geir Gunnari til að fá leiðbeiningar um hvernig ég gæti étið úr mér þunglyndið eða baðað það úr mér eða íhugað sitjandi á kodda eða eitthvað lífsstíls-, það er ekki spurning!

Og ég er ekki með neitt af hinum sortunum sem hann taldi upp svo rangi lífstíllinn minn hefur einvörðungu valdið helvítis þunglyndinu.

Raunar veit ég ekki til þess að orsakir þunglyndis séu þekktar, eftir umtalsverðan lestur um efnið, hef jafnvel legið yfir fræðilegum greinum og bókum, svo Geir Gunnar lumar á merkilegri uppgötvun þarna.

Úrkynjunarkenningin

Í lok greinar sinnar segir Geir Gunnar:

Við Íslendingar erum afkomendur víkinga og hreystimanna sem settust hér að á þessari köldu eyju í Norður-Atlantshafinu. Tölur WHO benda til þess að við séum á góðri leið með að verða andstæða forfeðra okkar, því þessir lífsstílssjúkdómar sem eru að tröllríða íslensku samfélagi eru ekki að gera okkur að hreystimönnum.

Ég kannast ágætlega við úrkynjunarkenninguna sem skýringu á geðsjúkdómum og fleiri krankleikum: Hún var voða mikið í tísku á nítjándu öld og vel fram á þá tuttugustu. Mannakynbætur voru sjálfsögð afleiðing hennar, sem komu fram í geldingum geðsjúkra, þroskaheftra, samkynhneigðra o.fl., þær áttu svo sína gullöld í útrýmingarbúðum nasista. Það kemur svo sem ekki á óvart að einhverjir í Hveragerði aðhyllist einmitt úrkynjunarkenninguna.

Og ég kannast svo sem nokkuð vel við landnámsmenn líka, verandi íslenskufræðingur með áherslu á miðaldabókmenntir, þ.e.a.s. Íslendingasögur og svoleiðis. Vissulega voru þeir margir víkingar en það má alveg deila um hversu göfugt starf það var: Að brytja niður mann og annan, einkum varnarlaust fólk í útlöndum, konur og börn ekki undanskilin, er ekki sérlega hreystimannlegt, finnst mér. Og sumir þeirra voru gersamlega kolklikk, ég nefni sem dæmi forföður okkar Geirs Gunnars, Egil Skallagrímsson á Borg. Eftir að hafa sett mig dálítið inn í „víkingana og hreystimennin“ sem hér námu land hugga ég mig venjulega við að mínir hvatberar eru ekki frá þeim heldur góðum og gegnum keltneskum og enskum konum (sem kannski voru ekki hreystimenni en þó skömminni skárri en norrænu karlarnir).

Hvað er lífsstílssjúkdómur?

Samkvæmt orðanna hljóðan er þetta hvaða krankleiki sem er sem rekja má til einhverrar hegðunar í lífinu. Ónýt hné fótboltastráka/fótboltamanna eru tvímælalaust lífsstílssjúkdómur og hann ekki sjaldgæfur; Háfjallaveiki og kafaraveiki líka, beinbrot í vélsleðaslysum, slitin liðbönd af íþróttaiðkun, áverkar í bílslysum o.s.fr.

Á nokkuð að vera að púkka upp á svona sjúklinga því þeir geta jú sjálfum sér um kennt og eru þá ekki með „alvöru sjúkdóma“? Þarf  ekki frekar að auka forvarnir gegn fótboltaiðkun og annarri íþróttaiðkun, fjallaklifri, köfun, vélsleðanotkun og að fólk aki bíl um allar trissur?

Af hverju eru lífsstílssjúkdómar í tísku núna?

Ég held að grein Geirs Gunnars næringarfræðings svari þessu prýðilega: Þetta er spurning um í hvað peningarnir eru settir. Sama kemur fram í máli Guðmundar Löve, framkvæmdastjóra SÍBS, sem getið er í neðanmálsgrein: Setja meiri peninga í forvarnir og þá þarf minni pening í heilsugæslu. Og þá fá alls konar lýðheilsufræðingar, næringarfræðingar, sálfræðingar, einkaþjálfarar, markþjálfar, jógakennarar, eigendur líkamsræktarstöðva og ekki hvað síst Náttúran í Hveragerði meiri pening og geta unað glaðir við sitt.

1 Ég reikna með að Geir Gunnar Markússon næringarfræðingur á Heilsustofnun NLFÍ sé að bergmála málflutning Guðmundar Löve framkvæmdarstjóra SÍBS, í leiðara nýjasta tölublaðs SÍBS, júní 2014, (sem skartar einmitt ljómandi lekkerri heilsíðuauglýsingu frá Náttúrunni í Hveragerði á fyrstu síðu). Guðmundur Löve segir:

Um níu af tíu dauðsföllum á Íslandi stafa af sjúkdómum sem eru að einhverju leyti á áhrifasviði lífsstíls.
[—]
Samkvæmt tölum WHO úr skýrslunni „Global burden of disease [svo]“ frá 2012, eru stærstu ógnir við heilsufar Íslendinga [skv. samhenginu er verið að tala um „glötuð góð æviár”] eftirfarandi: stoðkerfisraskanir, geðraskanir, krabbamein og hjarta- og æðasjúkdómar – í þessari röð. Ef það kemur einhverjum á óvart að heilsufarsskaðinn sé meiri af völdum stoðkerfisraskana og geðraskana en krabbameina og hjarta- og æðasjúkdóma er mögulega einnig ástæða til að vera hissa á hvaða áhættuþættir vega þyngst: Þar er nefnilega mataræði í efsta sæti, og þar á eftir ofþyngd, reykingar og háþrýstingur.

Sá hluti Global Burden of Diseases sem varðar Ísland er hér: GBD PROFILE: ICELAND, útg. 2012.

Þar koma áhættuþættirnir fram á s. 3 og eru þeir sömu og Guðmundur telur, en þeir þrír þættir sem vega þyngst í „glötuðum góðum æviárum“ (DALYs) árið 2010 eru verkir í mjóbakihjartasjúkdómar og þunglyndi, í þessari röð. (s. 2) Vekur furðu að framkvæmdarstjóri SÍBS hefur ekki rétt eftir skýrslunni en kannski var hann að skoða einhverja allt aðra skýrslu.

Nýir krankleikar á topp-tíu listanum íslenska í „glötuðum góðum æviárum“ árið 2010, samanborið við 1990, eru Alzheimers-sjúkdómur og önnur elliglöp ásamt þunglyndi og langvinnri lungnateppu. (Sjá s. 2. )

Þeim sem finnst gaman að leika sér í tölfræði er bent á þessa gagnvirku útgáfu af skýrslunni sem má stilla á ýmsan máta.

Á sjúklingur að vera hamingjusamur gísl?

Allt frá því ég las Medical Muses eftir Asti Hustvedt, bók sem fjallar um dr. Charcot og hysteríurannsóknir hans á nítjándu öld, hef ég velt dálítið fyrir mér sambandi læknis og sjúklings. Í þeirri bók er hinu fullkomna sambandi slíkra lýst: Með fullkominni samvinnu við sjúklinga sína tókst Charcot að búa til heilt kerfi sjúkdómsgreiningar sem er almennt talið algert kjaftæði og vitleysa nútildags en þótti afar merkileg uppgötvun á sínum tíma. Sjúklingarnir, hysteríudívurnar, léku sjúkdómseinkennin í kerfi Charcot af list og uppskáru athygli, aðdáun og betra atlæti fyrir. Þær voru hamingjusamir gíslar taugalæknis sem var ansi mikið út úr kortinu svo ekki sé kveðið fastar að orði.

Það hafa ekki margir skrifað um þessa hlutverkaskipan læknis og sjúklings. Má þó nefna David Healy (geðlækni, höfund Pharmageddon o.fl. bóka) sem telur lækna vera hamingjusama gísla lyfjafyrirtækja og sjúklinga vera hamingjusama gísla læknanna. Healy kallar þetta Stockholm-heilkennið  í þessu sambandi en ég tek mér það bessaleyfi að kalla þetta einfaldlega hamingjusaman gísl.

 

Læknirinn sem algóður faðir – sjúklingurinn sem hlýðið barn

Í stuttum pistli er ekki tóm til að gera grein fyrir því sem snýr að læknum í gíslingu lyfjafyrirtækja en þegar kemur að sjúklingnum er átt við að sjúklingur vill gjarna gera sínum góða lækni allt til þægðar, er ekki með neitt vesen og minnist ekki á alls konar aukaverkanir af lyfjum eða öðrum læknisráðum sem góði læknirinn ávísaði til að valda honum ekki vonbrigðum. Þessi hlutverkaskipan fellur einkar vel að hugmyndafræði þeirra lækna sem aðhyllast föðurlega læknisfræði: Læknirinn er í hlutverki hins algóða, alvitra föður sem vill sínum sjúklingi hið besta, sjúklingurinn er í hlutverki barnsins sem á að fara möglunarlaust að leiðbeiningum og vera þakklátt fyrir.

Svo tekið sé gamalt en einstaklega lýsandi dæmi af sjúklingi sem gekkst algerlega inn á að vera hamingjusamur gísl læknisins síns má nefna minningargrein um Ólaf Geirsson lækni frá 1965  sem fyrrverandi sjúklingur hans af Berklahælinu á Vífilsstöðum skrifaði. Læknirinn talaði sjúklinginn inn á að fara í þá hræðilegu aðgerð lóbótómíu, sem virkaði auðvitað til engra bóta en sjúklingurinn bar þó engan kala til síns góða læknis:

Þegar ég kom að Vífilsstöðum árið 1951, var ég sjúk bæði á sál og líkama. Truflun á efnaskiptum líkamans hafði þrúgað svo taugakerfi mitt að í algert óefni var komið. Þá tóku þessir mætu mannvinir, Ólafur heitinn og Helgi Ingvarsson, höndum saman og slógu um mig varðlokur [- – -] Og kom nú Ólafi Geirssyni í hug heilagerð [svo] sú, er lobotomi nefnist og oft hefur reynst rík til árangurs. Íslenzkur læknir var þá á lífi, sem fékkst við þessar aðgerðir, Bjarni heitinn Oddsson. Blessuð sé minning hans. Réði nú Ólafur mér að leita þessa ráðs, en ég var lengi treg. Mun þar hafa ráðið nokkru að ég hef aldrei verið kjarkkona og treg orðin að trúa á árangur. En þó mun þar mestu hafa ráðið, að tilhugsunin við að láta hrófla við þessu viðkvæma líffæri, heilanum, skóp mér beyg við einhverja breytingu, er verða kynni á sjálfri mér til hins lakara. Ég þæfði því lengi á móti. Ólafur heitinn skildi mig út í æsar og sótti mál sitt ekki fast. Hann hvorki skipaði né bað. En hann setti sig ekki úr færi að bera þær aðgerðir af þessu tagi í tal, sem hann kunni sögur af. Segja mér frá þeim og árangri þeirra, einnig að útlista fyrir mér, í hverju þær væru fólgnar og árangur þeirra, rétt eins og hann væri að ræða við jafningi við jafningja sinn. Þessum hæverska áróðri hélt hann áfram uns ég fór að linast. Hugsaði loks sem svo, að það mikið hefði Ólafur fyrir mig gert, að skylt væri að sýna honum það traust að hlíta ráðum hans. Var svo aðgerðin gerð. En með því að sjúkdómurinn var búinn að leika mig grátt, var ég nokkuð lengi að ná mér á eftir. Gekk svo fyrsta árið, að á mig sóttu geðtruflanir, sem lýstu sér í þunglyndi og ýmis konar firrum. Dvaldi ég í skjóli þeirra Vífilsstaðalækna — og hef ég oft hugsað til þess með kinnroða, hve þreytandi sjúklingur ég hlýt að hafa verið þennan tíma.

 

Er þekking lækna rétthærri þekkingu sjúklings?

Samkvæmt minni eigin reynslu taka sumir læknar það óstinnt upp þegar sjúklingur neitar að vera hamingjusamur gísl þeirra áfram og vill verða sjálfráða manneskja. Bætir ekki úr skák ef sjúklingur fer sjálfur að lesa sér til um eigin krankleik og læknisaðferðir og hafa skoðanir á þessu. Af gömlu embættismannastéttunum eru læknar (sumir) þeir einu sem ríghalda í þá blekkingu að þeir einir hafi aðstöðu til að afla sér þekkingar á sínu sviði og sú þekking gefi þeim vald, jafnvel óskorað vald yfir sjúklingum sínum.

Því verður ekki á móti mælt að sjúklingar eru, enn sem komið er, gíslar svoleiðis lækna. Tökum sem dæmi konu sem veit talsvert meira um vanvirkan skjaldkirtil en venjulegur heimilislæknir og óskar eftir að tilteknir þættir verði mældir í blóðprufu. Konan veit líka auðvitað miklu betur en læknirinn hvernig henni líður. Sú kona gæti lent á föðurlegum lækni sem segir líðan konunnar vera ímyndun eina og neitar að senda beiðni um blóðprufuna af því hann sjálfur álítur, eftir 15 mínútna viðtal, að það sé ekkert að henni og byggir þá skoðun á eldgömlum fræðum og fullvissu um eigið ágæti fram yfir sjúkling. Þessi ímyndaða kona er auðvitað gísl læknisins því hún getur ekki sjálf pantað blóðprufuna, einungis læknar geta það.

Ímyndaða konan getur hins vegar alveg valið hvort hún kærir sig um að vera hamingjusamur gísl, hugsandi með kinnroða til þess hve þreytandi sjúklingur hún hljóti að vera, farandi heim jafnveik og fyrr …

Og vonandi getur ímyndaða konan fengið annan lækni sem er ekki gíslatökumaður.

 

(Þessi pistill birtist áður í Kvennablaðinu 12. júní 2014.)

Leit í læknisfræðilegu efni á ensku á Netinu

Þetta dæmi er af sjúklingi sem ekki hefur fengið bót meina sinna í heilbrigðiskerfinu; hefur gengið milli lækna af ýmsu tagi og prófað ýmis læknisráð án árangurs. Sjúklingurinn er með verki sem ekki finnst skýring á, í þessu tilviki í kjálka. Í stað þess að læknar upplýsi hann um að í fjölmörgum tilvikum kunni læknisfræðin enga skýringu á verkjum eða ýmsum öðrum krankleik er sífellt lagt til að sjúklingurinn leiti til nýs og nýs sérfræðings í nýjum og nýjum greinum. Sjúklingurinn nennir loks ekki að taka þátt í frekari læknisleik og ákveður að kynna sér málið sjálfur.

Forsagan felur í sér að sjúklingurinn hefur lesið sér talsvert til á „ófræðilegum“ vefsíðum, t.d. Wikipedia-síðum eða upplýsingasíðum fyrir almenning. Það er almennt langbest að byrja á að lesa svoleiðis yfirlit, þótt ekki sé nema til að læra helsta orðaforða um sinn sjúkdóm.

Hvar á að leita upplýsinga?

Efni sem læknar taka mark á (þ.e. ritrýnt efni eftir aðra lækna eða þá sem hafa háskólagráðu í heilbrigðisvísindum) er skráð í ýmsa gagnabanka. Það er ekki sérlega árangursríkt að leita beint í þeim, aðallega af því það er svo seinlegt. Gagnabankarnir henta kannski betur læknum sem vilja velja bestu bitana fyrir sig, stunda það sem kallað hefur verið á lélegri íslensku „kirsuberjatínsla“,  þ.e.a.s. leita staðfestingar fræðinga á því sem fellur að þeirra eigin fyrirfram skoðun.

 

Hvernig á að leita upplýsinga?

Langöflugasta leitarverkfærið er enn og aftur Google, í þetta sinn sá angi þess sem kallaðist „Fræðasetur Google“, þ.e.a.s. scholar.google.com.  Þetta tól Google leitar í fræðigreinum í tímaritum, sem mörg eru aðgengileg í landsaðgangi, fræðibókum,en hluti þeirra er oft aðgengilegur á Google books, og fleiru efni. Það er auðvelt að stilla leitartólið og því tiltölulega fljótlegt að finna þær upplýsingar sem notandi er á höttunum eftir. Síðan má nota efni úr þeim, t.d. heimildir sem þær vísa í, til enn markvissari leitar (ef sjúklingurinn hefur hug á að gerast sérfræðingur í eigin sjúkdómi).

Hér að neðan sést skýringarmynd af Google scholar, stillingum og hvert krækjur vísa. Útskýringar eru fyrir neðan myndina. Smelltu á myndina til að sjá stærri útgáfu.

Stillingar á Google Scholar

Lengst til vinstri eru stillingar sem voru valdar áður en leit hófst. Hér var valið að leita að efni frá 2010 til dagsins í dag. Stillt var á „Sort by relevance“ sem þýðir að upplýsingum er raðað eftir því hve vel þær tengjast leitarorðinu/leitarorðunum. Hakað var við „include citations“ til að sjá hvar hefur verið vitnað í efnið (sem gæti gefið vísbendingar um gæði þess).

Leitarorð geta verið mörg, í þessu tilviki er leitað að „atypical facial pain“ (ódæmigerðum andlitsverk). Önnur leitarorð sem hefðu komið til greina væru „myofascial face pain“ (andlitsverkir sem tengjast bandvefsvandamálum), „facial neuralgia“ (taugaverkir í andliti), „persistent idiopathic orofacial pain“ (stöðugur óútskýrður verkur í neðri hluta andlits eða munnholi) o.s.fr. Sjúklingurinn veit nú þegar að hann er ekki með TMD (Temporomandibular disorder, þ.e.a.s. einhverja skemmd sem tengist kjálkalið) og ekki með Trigeminal neuralgia (vangahvot, verki sem tengjast þríburatauginni) svo hann er ekkert að ómaka sig við að leita eftir þeim leitarorðum.

Fyrsta greinin sem kemur upp er aðgengileg sem vefsíða en einnig fylgir krækjan Landsaðgangur. Sé smellt á Landsaðgangur opnast nýr gluggi sem er hluti af landaðgangsleitarvélinni (bein slóð á landsaðgengi að greinum er hvar.is). Í þeim glugga kemur fram í hvaða gagnabanka greinina er að finna, í hvaða tímariti hún birtist, hvenær, á hvaða blaðsíðum o.s.fr. Vilji maður lesa grein í landsaðgangi er smellt á Go. Þá opnast greinin í viðkomandi tímariti, í þessu tilviki Scandinavian Journal of Pain. Þess ber að geta að oft er nýjasti árgangur fræðitímarits ekki aðgengilegur í landsaðgangi.

 

Hvernig á að meta leitarniðurstöðurnar?

Sjúklingurinn sem er að leita sér upplýsinga tekur eftir því að þótt Google Scholar raði greininni úr Scandinavian Journal of Pain efst í leitarniðurstöðum (vegna þess að leitarorðin koma fyrir í röð snemma í greininni) virðist þetta ekki talin mjög merkileg grein (eða háttskrifað tímarit). Það sést á því að einungis 4 hafa vitnað í hana síðan hún birtist: Cited by 4 gefur sumsé ákveðnar vísbendingar.

Neðar á fyrsta skjá birtast mun álitlegri krækjur (smelltu á myndina til sjá hana stærri):

Vægi greina á Google Scholar

 

Krækja í efni sem hefur verið vitnað í af 104, stærstur hluti þeirra eru væntanlega fræðimenn sem vitna til þessa efnis í sínum fræðiskrifum, virðist álitleg. Og skv. krækjunni lengst til hægri er efnið aðgengilegt sem pdf-skjal á rússnesku vefsetri (sem kann að vera vegna þess að Rússar eru ekki píetistar í höfundarétti og birtingin því kannski ekki fullkomlega lögleg … en það varðar sjúklinginn svo sem ekkert um. Raunar er heil bók aðgengileg á þessari slóð þótt Google kræki hér einungis í tólfta kafla hennar.). Það styður einnig meint vægi þessarar greinar að hún hefur birst í 8 útgáfum.

Sjúklingurinn kemst svo að því að þessi grein er í rauninni kafli í bók, Evidence-Based Chronic Pain Management, útg. 2010, og er afar gagnlegt yfirlit yfir andlitsverki af ýmsum toga og jafnt „sannreynd“ sem möguleg læknisráð við þeim. Meginniðurstaða umfjöllunarinnar er, eins og sjúkling grunaði, að læknavísindin vita sáralítið um svona kvilla og flest læknisráðin eru byggð á kerlingabókum lækna og ágiskunum en ekki öruggum rannsóknum.

Önnur grein af fyrsta skjá sem virðist fýsilegt að skoða er þessi sem 42 hafa vitnað í og er aðgengileg á 11 stöðum, birtist í tímaritinu Pain 2010. Þessi grein er aðgengileg sem pdf-skjal, auk þess að vera í landsaðgangi.  Miðað við titilinn fjallar hún um mögulegar orsakir andlitsverkja. Þetta er dæmigerð vísindagrein, skrifuð inn í ákveðið snið (template) eins og þær eru flestar.

Í næstu færslu verður fjallað um snið dæmigerðra læknisfræðigreina og hvernig sjúklingur getur nánast strax metið hvort borgar sig að lesa gegnum svoleiðis grein. Einnig verður fjallað um orðaforða í svona greinum; hvernig finnur maður hvað orðin þýða á íslensku og hvað er hægt að gera þegar íslensku heitin (íðorðin) eru gersamlega óskiljanleg?

Þessi færsla er framhald af færslunum: